Защищая глаза, мы защищаем мозг: доктор Апинис о простом способе снизить риск деменции 0
Доктор Петерис Апинис делится рекомендациями для жителей Латвии о том, как сохранить когнитивное здоровье с возрастом. По его словам, нейродегенеративные заболевания постепенно разрушают память, речь и способности к решению проблем, и современные методы лечения деменции пока ограничены. В условиях увеличения продолжительности жизни всё важнее не просто прожить дольше, а сохранить качество жизни и ясность ума как можно дольше.
Автор этих строк склоняется к теории, что нарушения органов чувств и недостаточный объём поступающей информации являются главным фактором риска развития деменции; например, нарушения слуха связаны с повышенным риском развития деменции. В крупном метаанализе, опубликованном в журнале JAMA, можно найти вывод о том, что потеря слуха вдвое повышает риск в будущем заболеть деменцией (получить диагноз деменции). Эпидемиологических исследований, связывающих проблемы со слухом с риском деменции, много, поэтому у врачей уха, горла и носа (оториноларингологов) есть обоснованная установка — своевременно лечить слух, чтобы избежать деменции.
Нарушения зрения в пожилом возрасте чрезвычайно распространены, однако их потенциальной роли в исходах деменции уделяется значительно меньше внимания (по крайней мере, у меня сложилось такое впечатление при просмотре баз данных медицинской публицистики). Некорригированная катаракта может вызывать не только нарушения зрения, неясное зрение или очень слабое зрение. Метаанализы доказывают, что восстановление зрения у пациентов с катарактой снижает риск деменции в долгосрочной перспективе.
В отчёте комиссии Lancet за 2024 год потеря зрения была включена в список потенциальных факторов риска развития деменции. Комиссия обосновала это тем, что у пациентов с нарушениями зрения в метаанализе был выявлен почти на 50 % повышенный риск деменции, что свидетельствует о том, что плохое зрение действительно может быть фактором риска, на который мы можем существенно повлиять, чтобы продлить здоровое старение мозга.
Свой рассказ начну с того, что с точки зрения биологии и эмбриологии глаза (в наибольшей степени это относится к сетчатке) и зрительный нерв — это вынесенная наружу часть мозга. Мои пациенты считают мозг органом, надёжно спрятанным в черепе, однако зрительная система является прямым продолжением центральной нервной системы.
Когда ребёнок развивается в материнской утробе, глаза начинают формироваться как два маленьких пузырька, которые «вырастают» из переднего мозга (diencephalon). Сетчатка и зрительный нерв возникают не из кожи или мышц, а буквально выпячиваются из мозговой ткани.
Глаза с мозгом соединяет зрительный нерв, который функционально и структурно представляет собой тракт белого вещества мозга. Так же, как и мозг, зрительный нерв покрыт тремя мозговыми оболочками. В зрительном нерве находятся олигодендроциты — это клетки, характерные только для центральной нервной системы. Я бы охарактеризовал зрительный нерв как лучший кабель, когда-либо и где-либо изобретённый и созданный, — намного превосходящий кабели, пересекающие Балтийское море в интернет-целях и которые своими якорями пытаются порвать российские суда. Ну хорошо — у лесной совы зрительный нерв — кабель значительно лучше, чем у человека.
Тем не менее наиболее важная структура глаза — это сетчатка, или ретина, представляющая собой невероятно сложную нейронную сеть, которая начинает обрабатывать визуальную информацию (цвет, движение, контраст) ещё до того, как она вообще достигает головного мозга. Глаз — это окно мозга, через которое мозг (центральная нервная система) напрямую воспринимает внешний мир.
Поскольку глаза и мозг так тесно связаны, глаза — единственное место в человеческом теле, где врач может непосредственно, неинвазивно видеть сосуды центральной нервной системы, а их состояние даёт нам информацию о здоровье сосудов во всём мозге. В свою очередь, если в мозге повышается давление (например, из-за отёка или опухоли), это часто проявляется как отёк диска зрительного нерва, который глазной врач может сразу заметить.
И что особенно важно в отношении основной темы нашей сегодняшней статьи — изменения в сетчатке могут помочь в ранней диагностике болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона.
В отличие от периферических нервов (например, в пальце), зрительный нерв после повреждения сам не способен восстанавливаться, точно так же, как и ткань мозга. Это одна из причин, почему глаукому необходимо лечить своевременно.
Но вернёмся к нашему сегодняшнему тезису — леча катаракту, мы отдаляем деменцию. Хрусталик — очень важная структура нашей зрительной системы, которая может ухудшать зрение из-за старения или болезни. Хрусталик — это прозрачная, эластичная структура, расположенная за радужкой и зрачком и соединённая с мышцами, которые постоянно осуществляют небольшие коррекции формы хрусталика. Форма хрусталика фокусирует свет на сетчатке, расположенной в задней части глаза, а свет, попадающий на сетчатку, превращается в визуальную информацию, которую наш мозг использует, чтобы видеть мир. Сложно? Да. Офтальмологи уникальны тем, что коллеги из других специальностей даже не пытаются давать им советы, потому что толком не понимают анатомию, физиологию и болезни глаза.
С возрастом и хрусталик, и поддерживающие его мышцы теряют способность к аккомодации, затрудняя фокусировку зрения. Очки и контактные линзы корректируют это, фокусируя свет до того, как он достигнет внутреннего хрусталика глаза.
К сожалению, другие изменения хрусталика нельзя исправить очками или контактными линзами. При катаракте сам хрусталик становится мутным или повреждённым, блокируя и преломляя свет на пути к сетчатке.
Катаракта гораздо более распространена, чем думает большинство людей: более чем у половины европейцев старше 80 лет есть катаракта или она уже была вылечена хирургически. Поскольку помутнение хрусталика происходит постепенно, со временем нелегко заметить медленное ухудшение зрения. К счастью, оптометристы могут легко обнаружить катаракту при обычных осмотрах глаз — даже на её ранних стадиях.
Современная медицина превратила замену хрусталика в относительно простую процедуру, тем самым восстанавливая ясный путь света к сетчатке.
Нарушения зрения связаны с повышенным риском деменции, а катаракта — одна из самых частых причин нарушений зрения — легко поддаётся лечению. Сейчас во всём мире задаётся (и получает положительный ответ) вопрос: если потеря зрения увеличивает риск, уменьшает ли его восстановление зрения? Упрощённый ответ можно найти в метаанализах, в которых количественно изучаются ответы на два основных вопроса — связана ли операция по поводу катаракты с риском деменции по сравнению с людьми с некорригированной катарактой?; связана ли операция по поводу катаракты с риском деменции по сравнению с населением без катаракты?
Что касается первого вопроса, при сравнении риска среди людей с диагностированной катарактой, которые сделали или не сделали корректирующую операцию, наблюдаемый эффект в нескольких исследованиях был сходным независимо от использованных критериев.
В трёх исследованиях когнитивные нарушения определялись по пороговым значениям результатов когнитивных тестов, и у тех, кто перенёс операцию по поводу катаракты, снижение риска составляло от 21 до 36 %. В трёх других исследованиях конечным результатом была клинически диагностированная деменция, и было установлено снижение риска на 24–37 %. Итак — во всех исследованиях тенденция была одинаковой: среди людей с катарактой у тех, кто перенёс операцию, последовательно наблюдался более низкий показатель когнитивного ухудшения. При объединении всех 6 исследований у тех, кому была выполнена операция по коррекции катаракты, в течение 7–10 лет наблюдения вероятность развития деменции или по крайней мере когнитивных нарушений была на 25 % ниже.
Исследователи продолжили сравнивать этот риск с людьми, у которых катаракта вообще никогда не развивалась. Исследователи сосредоточились на пожилых людях, у которых на момент проведения исследования не развилась катаракта. При сравнении популяции без катаракты с пациентами с катарактой, которым была выполнена корректирующая операция, в течение 2–8 лет наблюдения не было выявлено статистически значимой разницы в риске ухудшения когнитивной функции.
Что дали нам эти два взаимодополняющих вывода: операция по коррекции катаракты связана со снижением риска развития деменции по сравнению с нелеченой катарактой, а риск деменции после операции по коррекции катаракты сопоставим с риском у людей, у которых катаракта не диагностирована.
Здесь я должен добавить, что факторами риска как катаракты, так и деменции являются нарушения обмена веществ, курение, а также нездоровье сердца и системы кровообращения.
Если у пациентов с катарактой, которые делают операцию, риск деменции такой же, как у тех, у кого катаракта никогда не развивается, это укрепляет вывод о том, что именно потеря чувствительности повышает риск, а не какой-то из общих базовых факторов, вызывающих оба заболевания.
Операция по поводу катаракты, по-видимому, не меняет никаких фундаментальных свойств нашей биологии, которые могли бы влиять на общий риск деменции — её функция просто в том, чтобы позволить большему количеству света проникнуть в глаз и достичь сетчатки. Для тех 50 % людей, у которых после 80 лет развивается катаракта, и если они готовы к своевременному хирургическому лечению катаракты, есть хорошая новость — некорригированная катаракта может увеличивать риск деменции, но после операции риск не отличается от общей популяции. Иными словами, сама по себе катаракта не является риском — риск заключается в том, чтобы оставить зрение без лечения.
Почему потеря чувствительности, нарушения слуха и зрения повышают риск деменции? Некоторые специалисты считают, что происходит истощение когнитивных ресурсов: ориентация в мире при нарушенных чувствах создаёт постоянную когнитивную нагрузку, поскольку мозгу приходится прилагать большие усилия, чтобы понять ограниченную информацию. Кроме того, повседневные трудности ориентации в мире одновременно мешают вовлечению в деятельность, защищающую от когнитивного ухудшения — например, в физическую активность, социализацию и умственную деятельность.
Если бы эта гипотеза о нагрузке на ресурсы была верной, мы бы после операции по поводу катаракты фиксировали довольно быстрое улучшение когнитивных способностей, а именно: уменьшение сенсорных нарушений позволило бы мозгу уделять внимание другим задачам. Хотя в исследованиях показана 4%-ная разница в когнитивных результатах, она всё же вряд ли влияет на исход деменции. Эти данные свидетельствуют о том, что сенсорные нарушения остро затрудняют повседневную когнитивную способность.
Скорее стоит поверить второй гипотезе о влиянии сенсорных нарушений на долгосрочный риск деменции, вытекающей из нейробиологии. Мозг обычно действует по принципу — используй или потеряешь. Нейронные сети с ограниченной постоянной активностью теряют связанность, а значит — и жизнеспособность. Неактивные связи или даже целые клетки избирательно уничтожаются.
В мозге молодых людей это контролируется мощными механизмами восстановления. Однако в стареющем мозге пожилых людей неактивность может вызвать цепную реакцию — локальная неактивность приводит к атрофии клеток, атрофия вызывает гибель клеток и воспаление, а воспаление, в свою очередь, способствует дальнейшей локальной атрофии. Это может запустить самоподдерживающийся цикл нейродегенерации, при котором неактивность из-за сенсорного входа (глаз, ухо) вызывает цепную реакцию в целом участке мозга, ускоряя нейродегенеративный процесс.
И всё же я хотел написать вам, а мои читатели — прочитать, ответ на вопрос — является ли потеря зрения изменяемым фактором риска деменции.
Потеря зрения обычно происходит постепенно. Совсем не так, что пожилой человек однажды утром просыпается с жёстким хрусталиком, хотя ещё вчера видел всё идеально; или — просыпается с мутной катарактой вместо того, чтобы предыдущим вечером всё казалось кристально ясным.
Несмотря на то, насколько важно зрение в повседневной работе и быту пожилого человека, он толком не замечает, как медленно происходит ухудшение зрения, и не замечает, насколько напряжённым стало зрение. Поэтому регулярные осмотры глаз — важная, эффективная и простая стратегия улучшения качества жизни. Что касается катаракты, решение проще и повседневнее, чем ожидает большинство людей. На операцию по поводу катаракты не нужно ждать в длинных очередях, на которые жалуются пациенты с другими недугами. Записаться на операцию можно по телефону, и в течение недели операция может быть выполнена.
Операция по поводу катаракты очень распространена, длится примерно час и проводится без общей анестезии. Во время неё изнутри глаза удаляется повреждённый, помутневший хрусталик и вставляется новый, тем самым физически устраняя основную проблему, которая в данном случае вызывает потерю зрения. Осложнения редки, и большинство пациентов полностью восстанавливают трудоспособность в течение 8 недель.
Метаанализы, использованные в основе этой статьи, являются аргументом в пользу операции по поводу катаракты и, возможно, восстановления зрения в целом как способа защиты от деменции. Национальный институт старения США подчёркивает, что одной из основных профилактических мер, способных снизить риск болезни Альцгеймера и связанных с ней видов деменции, является коррекция проблем со зрением с использованием таких методов, как осмотры глаз, очки и операции по поводу катаракты.
Нейродегенерация также не является заболеванием, которое формируется за короткий промежуток времени. Могут пройти многие годы, даже десятилетия, прежде чем болезнь проявится в виде когнитивных нарушений или деменции. Существующие периоды исследований, возможно, слишком коротки, чтобы увидеть реальные эффекты. У пациентов с высоким риском трёхлетние исследования достаточно продолжительны, чтобы наблюдать защитное воздействие. У пациентов с низким риском изучение защитного воздействия требует большего времени.
Существует несколько правдоподобных когнитивных и биологических механизмов, которые могли бы объяснить, почему сенсорные нарушения могут способствовать нейродегенеративным заболеваниям.
Причинно-следственная связь полностью не доказана во всех популяциях, однако асимметрия ясна: негативное влияние действия невелико, а потенциальная выгода — сохранение когнитивных функций — огромна. А тем из нас, кому не требуется внешняя помощь для функционирования органов чувств, эти данные дают ещё одну причину проактивно защищать наш слух и зрение. Новейшие доказательства указывают на простой принцип: защита органов чувств может быть одним из самых практичных способов защиты мозга.
Что касается возможностей восстановления зрения с помощью операций и лазера, я рекомендую посмотреть в повторе выпуск этой недели программы TV24 «Dr.Apinis», в которой участвовали руководительница Клиники офтальмологии Рижской Восточной клинической университетской больницы, профессор Латвийского университета Кристине Баумане, офтальмолог VCA Ирина Корнилова, а также офтальмолог AIWA Clinic и Рижской Восточной клинической университетской больницы Юрий Коснаревич. Надёжнее всего — повтор на TV24 в воскресенье, 12 апреля, в 18.00.
