«Холестерин не болит, но в кровеносных сосудах могут происходить опасные изменения». Петерис Апинис объясняет, какие показатели уже вызывают тревогу 0
Холестерин — одно из тех веществ, которым многие начинают интересоваться только тогда, когда в анализах появляются повышенные показатели. Однако именно длительно повышенный уровень «плохого», или ЛПНП-холестерина, является одним из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний — он способствует развитию атеросклероза, сужению артерий и повышает риск инфаркта и инсульта.
Самое опасное в том, что высокий уровень холестерина обычно не вызывает боли и долгое время может не давать никаких ощутимых признаков. Человек может чувствовать себя совершенно здоровым, пока в сосудах постепенно происходят изменения. Поэтому врачи подчеркивают важность профилактических обследований, сбалансированного питания, физической активности и контроля других факторов риска.
Что на самом деле означают «хороший» и «плохой» холестерин, почему повышенный уровень может быть опасен и что можно сделать, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний? Найти ответы помогает врач Петерис Апинис.
“Сначала ответим на вопрос — почему целесообразно определять уровень холестерина в крови и почему до сих пор все врачи охотно начинают диагностику именно с лабораторного определения холестерина. Определить общий холестерин или его фракции дешево, быстро, и это исследование доступно в каждой лаборатории мира.
Напротив, такие специфические маркеры воспаления, как hs-CRP, ферменты или аполипопротеины, требуют дополнительных затрат, и в повседневной практике семейные врачи назначают их реже, поскольку рекомендации в первую очередь основываются на липидной панели. Кроме того, мне кажется, что из-за привычки и установок NVD врачу легче сказать пациенту, что его ЛПНП-холестерин должен быть ниже 2.6 mmol/l, и выписать конкретные лекарства, чем определить, как подавить хроническое вялотекущее воспаление в организме, причиной которого могут быть стресс, неправильное питание, недостаток движения, недосыпание или аутоиммунные процессы.
Но, отвечая на конкретный вопрос, — плохой холестерин — это холестерин липопротеинов низкой плотности ЛПНП, количество которого может быть чрезмерно большим, или же — если стенки сосудов повреждены, этот холестерин откладывается и закупоривает артерии, образуя атеросклеротические бляшки.
Таким образом, здесь — начиная наш разговор — мне хотелось бы определить, что наш взгляд направлен на атеросклеротическую бляшку, или пангy, которая представляет собой накопление холестерина, жиров, кальция и клеток крови на внутренней стенке артерии, вызывающее сужение сосудов и потерю эластичности. Этот процесс нарушает нормальный кровоток и снабжение органов кислородом, существенно повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний. Но разрыв этой бляшки вызывает инсульт и инфаркт,” — указывает Апинис.
Хорошим холестерином мы считаем холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), который действует как очиститель — он собирает лишний холестерин из тканей и поврежденных участков и доставляет его обратно в печень, где он перерабатывается и выводится из организма.
Однако биологическая реальность не столь черно-белая, и в современной медицине эти термины — «плохой» и «хороший» холестерин — воспринимаются как упрощенные обозначения для широкой общественности, а не как абсолютные законы. Сам по себе ЛПНП не является ни ядом, ни отходом — он жизненно необходим организму, поскольку доставляет холестерин клеткам, которые используют его для синтеза гормонов, формирования клеточных мембран и выработки витамина D.
“Кроме того — не все частицы ЛПНП одинаковы. Существуют крупные, рыхлые частицы (тип A), которые сравнительно безвредны, и мелкие, плотные частицы (тип B), которые легко застревают в стенках сосудов и быстро окисляются. Традиционный анализ измеряет только общую массу ЛПНП, а не количество или тип частиц. ЛПНП становится по-настоящему агрессивным только тогда, когда подвергается окислительному стрессу и воздействию свободных радикалов. При окисленном ЛПНП клетки иммунной системы превращаются в опасные пенистые клетки в атеросклеротической бляшке,” — отмечает врач.
Какие показатели холестерина уже следует считать тревожными, и одинаковы ли нормы для всех людей? “Начну с того, что на бланке ответов Центральной лаборатории мне нравится видеть как минимум три показателя — общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности и триглицериды.
Начну с того, что в нескольких словах расскажу о триглицеридах. Триглицериды — самые распространенные липиды в организме человека.
Они состоят из глицерина и трех молекул жирных кислот. Когда человек съедает больше калорий, чем организму в данный момент нужно для энергии, организм превращает эти лишние калории в триглицериды и запасает их в жировой ткани «на голодные времена». На самом деле эти голодные времена наступают между приемами пищи, тогда гормоны подают жировой ткани сигнал — высвободить триглицериды в кровь, чтобы обеспечить мышцы необходимой энергией. Уровень триглицеридов (натощак) измеряют в миллимолях на литр (mmol/l). Оптимальный уровень — ниже 1.5 mmol/l, пограничный уровень — 2.2 mmol/l, высокий уровень — от 2.3 до 5.6 mmol/l, а все цифры выше этого означают вызвать NMPD и везти в больницу хотя бы из-за возможного панкреатита,” — поясняет Апинис.
Высокий уровень триглицеридов почти всегда сочетается с низким уровнем “хорошего” холестерина и мелкими, плотными, опасными частицами ЛПНП. Высокий уровень триглицеридов тесно связан с инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2-го типа и избыточным весом. Но и сам по себе повышенный уровень триглицеридов увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта и инсульта.
“Второй показатель, который мы принимаем во внимание, — это общий холестерин. Общий холестерин — это сумма всех фракций холестерина, присутствующих в крови, — в него входят и «плохой» холестерин, и «хороший» холестерин, а также липопротеины очень низкой плотности. Это хороший первоначальный ориентир и составляющая расчета риска, но его недостаточно, чтобы судить о риске сердечно-сосудистой катастрофы у пациента или о необходимости лечения. Общий холестерин — это как средняя температура по больнице: он показывает общую картину, но, чтобы понять реальную ситуацию, врачи всегда смотрят распределение по фракциям, а также оценивают другие факторы риска, например артериальное давление, курение и уровень сахара.
Общий холестерин также определяют в миллимолях на литр. Желательный уровень — ниже 5 mmol/l, пограничный уровень — до 6.5 mmol/l, а выше 6.5 mmol/l означает риск инфаркта миокарда или инсульта в ближайшем будущем.
Однако самым существенным показателем из этих трех является холестерин липопротеинов низкой плотности. Желательные показатели холестерина липопротеинов низкой плотности не одинаковы для всех — они напрямую зависят от общего риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациента. Чем больше у человека факторов риска, тем ниже должен быть показатель ЛПНП, чтобы в стенках артерий не образовывались бляшки. У молодого человека без особых факторов риска ЛПНП должен быть ниже 3.0 mmol/l, а у человека, который уже перенес инфаркт, инсульт или страдает тяжелым сахарным диабетом, этот уровень должен быть ниже 1.4 mmol/l.
Упрощенно — не пытаясь вносить коррекции в соответствии с факторами риска, ЛПНП был бы вполне хорошим ниже 2.0 mmol/l (ну ладно, хотя бы ниже 2.6 mmol/l, но за такую поблажку я получу суровую критику профессора Андрейса Эрглиса), повышенный пограничный уровень — до 4.1 mmol/l, высокий уровень — до 4.9 mmol/l, а очень высокий уровень — выше 4.9 mmol/l заставляет думать о семейной гиперхолестеринемии и направлять пациента к профессору Густавсу Латковскису, который является гуру семейной гиперхолестеринемии в Латвии,” — поясняет Апинис.
Ранее профессор Латвийского университета и кардиолог Клинической университетской больницы имени Паулы Страдыня Густавс Латковскис в разговоре с LA.LV подчеркивал, что интересоваться холестерином нужно своевременно, и на самом деле первые проверки следует проводить уже в детстве, чтобы можно было профилактически подготовиться, если все же возникнут какие-либо проблемы со здоровьем.
Латковскис пояснял, что в Латвии может быть примерно 7000 человек с семейной гиперхолестеринемией — наследственным заболеванием, при котором уровень холестерина может быть в два или даже три раза выше, чем у сверстников.
Одним из видов терапии является прием различных приобретаемых в аптеке препаратов для снижения уровня холестерина, но не все могут себе это позволить, и пациенты ожидают полной поддержки со стороны государства.
В Латвии препараты, снижающие уровень холестерина, пациентам с диагнозом “нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии” государство компенсирует в размере 75%. Это относится к медикаментам, включенным в Список компенсируемых лекарств, и к установленным условиям выписывания. Компенсация 75% не означает, что государство всегда покрывает именно 75% розничной цены любого выбранного препарата.
Для медикаментов списка A государство покрывает 75% референтной, то есть цены самого дешевого равноценного препарата. Если пациент выбирает более дорогие равноценные лекарства, разницу в цене он должен доплатить сам.
Почему государство не способно обеспечить эту возможность, какова практика других стран в этом вопросе, читайте в следующей статье о лечении холестерина в Латвии.
