Петерис Апинис: старение почек и мочевого пузыря, гемодиализ и современные лекарства 0
Если хочется в медицине остановиться и подумать «вне рамок», очень полезно почитать основы китайской медицины. В классической китайской медицине холодные руки, боли в спине, нарушенный сон, частые визиты в туалет и необъяснимые страхи (которые латвийские врачи обычно определяют как тревогу) традиционно считаются взаимосвязанными симптомами, причину которых ищут в почках и мочевыводящей системе.
В каждой почке имеется примерно миллион крошечных фильтрующих единиц — нефронов, которые в течение жизни постепенно утрачиваются и не замещаются. Небольшая потеря нефронов — нормальный признак старения. Ускоренная потеря нефронов — это болезнь, которую вызывают длительно повышенное артериальное давление, повышенный уровень сахара в крови, хронический дефицит жидкости в организме, но больше всего — длительное и необоснованное употребление обезболивающих препаратов.
Почки обладают значительными резервами, поэтому повреждения долго остаются незамеченными. Даже потеряв половину своих нефронов, при обследованиях по креатитину всё ещё можно получить показатель креатинина, который лаборатория интерпретирует как пограничный случай между нормой и патологией. Скорость клубочковой фильтрации и креатинин важно определять, чтобы оценить функциональные возможности почек. При снижении функции почек повышается уровень креатинина в сыворотке. Для определения скорости клубочковой фильтрации наиболее популярна формула, которую в 1976 году рекомендовали Кокрофт и Голт. В этой формуле для расчёта скорости фильтрации необходимо знать возраст пациента, пол, массу тела (кг) и сывороточный креатинин. Скорость клубочковой фильтрации выражают в мл/мин. Это количество плазмы крови (мл), которое фильтруется из капилляров почечных клубочков в капсулу нефрона за определённую единицу времени (объяснение Центральной лаборатории).
В тот момент, когда стандартные лабораторные показатели выходят за пределы нормы, ухудшение функции обычно уже имеет многолетнюю историю.
Если проблемы с почками человек сам не замечает, а специалист европейской классической медицины не связывает страхи и холодные руки с заболеваниями почек, то проблемы мочевого пузыря заметны раньше. Более частое мочеиспускание, а также необходимость мочиться ночью заставляют тревожиться. Мочевой пузырь — это мышечный мешок, и старение влияет как на мышцы, так и на нервы, которые его контролируют. Со временем стенка мочевого пузыря становится более жёсткой и менее эластичной, его объём уменьшается, при этом ослабевает координированный обмен сигналами между мочевым пузырём и мозгом. Поэтому потребность в мочеиспускании возникает внезапно и становится менее предсказуемой. Не будем списывать эту частоту мочеиспускания только на возраст. У мужчин увеличенная простата может давить на мочеиспускательный канал и блокировать поток мочи. У женщин ослабевают мышечные связки, поддерживающие мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, часто примерно во время менопаузы.
Как наверняка знает любой мой читатель, дошедший до этого места (не прекративший читать и не бросившийся к какой-нибудь тревожной интернет-новости), почки и мочевой пузырь регулируют водный баланс организма, выводят продукты обмена и помогают регулировать артериальное давление. Но традиционная китайская медицина ещё добавляет, что эти органы накапливают и высвобождают страх.
На самом деле почки выполняют гораздо больше функций, чем просто фильтруют кровь. Они регулируют, сколько натрия и воды сохранять в организме, помогают поддерживать кислотно-щелочное равновесие крови, помогают повышать или нормализовать артериальное давление, превращают витамин D в его активную форму, которая позволяет организму усваивать необходимый кальций, подают сигнал костному мозгу вырабатывать красные кровяные клетки. (https://www.la.lv/peteris-apinis-nieres-organisma-laboratorija-kas-nosaka-daudz-vairak-neka-domajam)
Две важнейшие причины повреждения почек — хронически повышенный уровень сахара в крови и повышенное артериальное давление, которые оба повреждают мелкие кровеносные сосуды, из которых состоят фильтрующие единицы почек. В свою очередь, задержка натрия в почках — одна из нескольких возможных причин гипертензии, наряду с жёсткостью артерий, избыточной массой тела, проблемами эндокринной системы и наследственностью.
На мой взгляд, первый признак нарушения функции почек — это усталость и слабость, возможно, из-за нарушений кроветворения. Лёгкая анемия нередко бывает первым сигналом того, что почки перегружены и не справляются со своей функцией.
И пациент, и врач склонны интерпретировать усталость как признак возраста. Потерю костной массы нередко относят только и исключительно к менопаузе. А для лечения ещё одного существенного симптома — повышенного артериального давления — назначают дополнительные медикаменты.
Но вернусь к традиционной китайской медицине, которая считает почки хранилищем Jing, то есть эссенции, — и китайцы считают её базовым резервом, с которым человек рождается и из которого черпает всю жизнь. Почечная эссенция, согласно китайской медицине, регулирует рост в детстве, фертильность во взрослом возрасте, а также сроки и темп старения.
Китайские врачи учат, что эссенцию быстро истощают хроническое переутомление, слишком малое количество сна, нелеченые болезни, а также длительные страхи и непрерывный стресс. Когда эссенция иссякает, китайская медицина связывает эту утрату с совокупностью симптомов, которые вызывают стареющие почки: слабость и боли в пояснице и коленях, шум в ушах, ослабление костной ткани, преждевременное выпадение волос, снижение фертильности, частые пробуждения для мочеиспускания, а также ощущение холода в руках и ногах. В этот момент китайские врачи прибегают к акупунктуре.
То, что мне до конца не понятно, — это традиция китайской медицины приписывать каждому органу какие-то эмоции. Как я уже писал, с почками китайцы связывают страх. Причём — не острый страх перед немедленной опасностью, а глубокий, хронический, лёгкий страх. Китайцы считают, что длительный страх со временем истощает почечную эссенцию. С точки зрения европейской традиционной медицины я мог бы попытаться объяснить это тем, что хронический страх и тревога поддерживают систему стрессовой реакции организма в постоянно включённом состоянии, повышая уровень кортизола и адреналина. Со временем постоянно активированное состояние «бей или беги» может повышать артериальное давление, вызывать нарушения регуляции уровня глюкозы. Иными словами — страхи не только являются ощущением при болезни — в случае заболеваний почек они являются частью механизма болезни. Мне кажется, что психиатры в таком случае назначили бы пациенту когнитивно-поведенческую терапию.
Почечная недостаточность и гемодиализ
На самом деле причиной написания этой статьи был не взгляд традиционной китайской медицины на страхи, эссенцию и лечение иглотерапией. Цель статьи была рассказать, что функции почек естественно и постепенно снижаются с возрастом. Во всём мире, и конечно также в Латвии, средняя продолжительность жизни людей увеличивается, общество стареет, и из года в год растёт доля тех людей, чьи почки из-за болезни или возрастных изменений в конечном итоге доходят до терминальной почечной недостаточности. Соответственно растёт потребность в гемодиализе и других методах заместительной почечной терапии в мире и также в Латвии. Вторая причина роста числа случаев почечной недостаточности — сахарный диабет второго типа и артериальная гипертензия; заболеваемость этими двумя болезнями растёт, обе они необратимо повреждают нефроны, и вследствие этого увеличивается число пациентов с почечной недостаточностью.
Здесь всё же хочется добавить, что не все люди, живущие долгие годы, сталкиваются с почечной недостаточностью. Почечная недостаточность не является неизбежной частью старения. Как я уже писал — у почек очень большой функциональный резерв. Даже если с годами скорость фильтрации снижается, что является естественным процессом старения, в большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы почки безупречно работали до конца жизни. Если у человека нет длительно неконтролируемой артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа, его почки могут хорошо функционировать и в 100-летнем возрасте.
Но вернёмся к гемодиализу (в народе называемому искусственной почкой). Современные технологии и методология в гемодиализе сделали огромный шаг вперёд, сделав процедуру качественной и физиологически щадящей. Современные диализные аппараты и фильтрационные мембраны стали несравнимо более умными и точными. Аппараты для диализа нового поколения способны отфильтровывать не только маленькие молекулы, но и токсины среднего размера, которые раньше накапливались в организме и вызывали дополнительные побочные эффекты. Современные аппараты для гемодиализа теперь автоматически и очень точно измеряют количество жидкости, которое пациент теряет во время процедуры, что значительно уменьшает побочные эффекты процедуры — падение артериального давления, головокружение и мышечные судороги.
Стандартная процедура гемодиализа по-прежнему длится в среднем 4 часа и проводится 3 раза в неделю, чтобы весь процесс происходил равномерно и без лишнего стресса для организма. У большинства пациентов в мире гемодиализ по-прежнему традиционно проводят в стационаре — в больнице или специализированном центре. Современные аппараты стали компактнее, и обученные пациенты могут использовать их дома.
В глобальном масштабе в мире растёт тенденция проводить диализ дома (назовём это домашним диализом), и наиболее широко он распространён в Новой Зеландии, Австралии и Канаде. В Западной Европе в последние годы правительства активно стимулируют методы домашнего диализа. С точки зрения общей системы здравоохранения домашний диализ финансово выгоднее, чем постоянное содержание пациентов в больничных центрах. Гемодиализ в больнице требует больших постоянных ресурсов — содержания помещений, большого числа медицинского персонала, который контролирует каждую процедуру, а также расходов на транспортировку пациентов. Домашний диализ резко снижает эти расходы, особенно если пациенту можно частично или полностью компенсировать как аппаратуру, так и материалы для домашнего диализа.
Домашний диализ в мире постепенно приобретает всё большую популярность, потому что даёт пациенту свободу и экономически выгоднее для государственного бюджета. Однако его глобальное распространение тормозят не расходы на сами технологии, а необходимость высокого уровня обучения пациента и очень хорошо подготовленного медицинского специалиста для поддержки на дому. Главные препятствия — психологические и организационные: и пациенты, и их близкие боятся брать на себя ответственность за проведение процедуры дома, необходимы специально приспособленные помещения в жилье с подводом воды, местом для оборудования и материалов, а также тщательное и длительное обучение пациента.
Я не могу не коснуться и перитонеального (брюшинного) диализа — это альтернативный метод, который пациент ежедневно проводит сам дома несколько раз в день или с аппаратом ночью, используя естественную мембрану своей брюшной полости.
Что нового в медикаментозной терапии для уменьшения необходимости в гемодиализе?
В медикаментозной терапии в борьбе с хронической болезнью почек и её прогрессированием до стадии, когда необходим гемодиализ, в последние годы произошёл огромный прорыв. В современной нефрологии акцент сместился с простого контроля артериального давления и уровня сахара на прямую защиту почечной ткани, уменьшение воспаления и фиброза.
Я понимаю, что большинству пациентов всё то, что я напишу дальше, покажется лишним, сложным и непонятным, но я всё же напишу это в надежде, что определённой части людей смогу помочь понять — куда движется современная медицина. Ингибиторы SGLT2 сначала были созданы как препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа, но эти препараты совершили революцию в нефрологии. Эти лекарства уменьшают давление в почечных клубочках, уменьшают задержку жидкости и солей, а также уменьшают количество белка в моче (альбуминурию), что является очень существенной причиной повреждения почек. Ингибиторы SGLT2 замедляют потерю функции почек и предотвращают или существенно отдаляют момент, когда необходим диализ.
Агонисты рецепторов GLP-1, которые широко известны как средства для коррекции веса и лечения сахарного диабета, стали также и почечными препаратами.
Они помогают контролировать вес и уровень сахара, уменьшают воспалительные процессы в почках и снижают нагрузку на почечные сосуды. Агонисты рецепторов GLP-1 уменьшают риск серьёзных эпизодов почечной недостаточности и защищают всю сердечно-сосудистую систему, которая тесно связана со здоровьем почек.
Нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов созданы именно для того, чтобы бороться с воспалением и фиброзом почечной ткани. Будет нелегко объяснить, как они работают. При хронической болезни почки со временем обрастают рубцовой тканью, которую мы называем фиброзом. Нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов блокируют специфические гормональные рецепторы, которые способствуют этому рубцеванию и повреждению стенок сосудов. Они дополняют традиционные препараты от давления (ингибиторы АПФ и сартаны) и служат подушкой безопасности для почек, особенно у пациентов с диабетической нефропатией.
Препараты нового поколения работают на клеточном уровне, останавливая цепную реакцию воспаления и повреждения. Это означает, что при своевременном начале современной терапии у многих пациентов удаётся настолько затормозить прогрессирование почечной недостаточности, что гемодиализ никогда не придётся начинать или необходимость в нём будет отодвинута на многие годы, на более поздний этап жизни.
Станут ли новые препараты причиной уменьшения гемодиализа и закрытия центров? На мой взгляд — нет, благодаря медицине. Парадоксально, но факт — люди с тяжёлыми сердечно-сосудистыми или другими хроническими заболеваниями благодаря современной медицине живут значительно дольше, чем раньше. Однако с течением лет эти хронические болезни оставляют последствия для почек, создавая дополнительный спрос на диализные центры и оборудование.
Чтобы уменьшить почечную недостаточность с необходимостью диализа (а также с необходимостью трансплантации почки, которой я не коснулся в статье из-за нехватки места), следовало бы делать акцент на профилактике — контроле артериального давления и уровня сахара в крови, чтобы не допустить доведения почек до недостаточности — то есть до момента, когда кровь приходится начинать очищать с помощью аппарата.
Сам по себе возраст — не приговор: у многих пожилых людей почки сохраняют работоспособность всю жизнь. Конечно, большое значение имеет и генетическая предрасположенность, но ещё больше — то, насколько хорошо человек всю жизнь заботился о своей сердечно-сосудистой системе, питании, избегал чрезмерного употребления токсичных медикаментов (обезболивающих средств) и поддерживал достаточный баланс жидкости.
