Петерис Апинис: Почему два врача нередко выбирают разные методы диагностики и лечения? Противоречивые мнения двигают медицину 0
Эта статья состоит из двух частей — сначала я попытаюсь взглянуть на проблему, а в конце углублюсь в два исторических рассказа.
Современная медицина стоит на перепутье — политика, бюрократия, финансы, адвокаты и судьи требуют «поваренной медицины», то есть руководств по лечению каждой болезни. Министр и чиновники верят только правильно оформленным документам и внесённым в реестр методам диагностики и лечения. Между тем в жизни всё наоборот — по-прежнему в большинстве случаев назначенные врачами обследования и выбранные лекарства различаются.
Различаются и стратегия, и тактика лечения, особенно в ситуациях, когда у пациента одновременно несколько заболеваний. На мой взгляд — именно противоречивые мнения являются движущей силой медицины, хотя я высоко ценю и тех, кто пишет руководства и призывает всех точно их выполнять.
Медицина балансирует между универсальным (руководствами) и индивидуальным (пациентом) подходом. Противоречия чаще возникают там, где универсальная теория не совпадает с реакцией конкретного пациента. Моменты, когда один врач считает лучшим лечить хирургически, а другой — медикаментами или методами реабилитации, обычно означают дискуссию о том, как персонализировать лечение.
Эти разногласия заставляют врачей мыслить вне стандартного протокола или руководств и искать альтернативные пути, что нередко приводит к более точной диагностике и более безопасному лечению.
Почему именно противоречивые мнения в медицине являются движущей силой?
Противоречивые мнения в медицине — не помеха, а её эволюционный двигатель. Медицина — не точная наука, как математика (правда, и математика порой бывает изменчивой наукой), — она динамична, эмпирична и тесно связана с непрерывно меняющейся биологией человека и окружающей средой.
Много лет читая статьи исследователей и медицинских профессионалов и обзоры их опыта, я пришёл к выводу, что несовпадение мнений врачей или даже противоречия жизненно необходимы и что без них медицина бы застыла. Я понимаю, что в наши дни не принято публично оспаривать смысл той или иной вакцинации, но возможно, что против всех болезней вакцинация не является разумной с точки зрения дороговизны или эффективности.
Я знаю, что непопулярно признавать гомеопатию или натуропатию, но многим людям с функциональными нарушениями гомеопатические крупинки нашей ведущей гомеопатки Ингуны Вецвагаре или чаи гуру лекарственных трав Артура Терешко действительно помогли.
Наука — не набор догм
Наука — не набор догм, это набор методов (я допускаю, что времени лекции мне не хватило бы, чтобы точно объяснить эту точку зрения). Противоречивое мнение — это вызов существующей парадигме. Когда какой-либо исследователь ставит под сомнение господствующую теорию, он вынуждает научное сообщество проводить более тщательные, более масштабные исследования. Противоречия отсеивают слабые исследования и укрепляют научное обоснование. Если бы все врачи по какому-то вопросу были единодушны, никто не искал бы новых доказательств.
В свою очередь, противоречия всегда возникают при внедрении чего-то нового (особенно новых хирургических методов, новых технологий). Скептики указывают на риски, а оптимисты — на потенциал. Это напряжение не позволяет медицине слишком быстро и необдуманно влюбляться в технологии, прежде чем они доказали свою безопасность.
Противоречия защищают пациентов от непроверенной модной медицины. Конечно, дискуссию поддерживают также опыт и навыки — хирург, который долго и успешно оперировал одним методом, неохотно выбирает новый подход. И ещё — нередко новые методы и технологии лучше всего работают в руках их создателей — авторов.
Я совершенно убеждён, что аппарат внешней фиксации экстракции — дистракции моего учителя Виктора Калнберза был фантастически хорошим методом военной медицины, если его применял сам профессор. Во время войны в Афганистане профессор долгое время работал в кабульском госпитале главным врачом в звании генерала и за день устанавливал до сорока своих аппаратов тяжелораненым пациентам, и результаты были выдающимися.
У других врачей, у которых опыта работы с этим аппаратом было меньше, результаты были хуже.
Развитие медицины означает развитие этики и философии
Медицину в какой-то мере принято считать биологией. В реальности медицина означает также здоровье общества (а не только индивида), качество жизни, социализацию, благополучие, страдания и смерть. Противоречивые мнения как в обществе, так и среди врачей существуют по поводу употребления наркотиков и ограничения наркотиков.
Противоречивые мнения существуют по поводу того, следует ли каждый раз, когда человек умирает, проводить ему реанимацию, даже если основное заболевание в любом случае быстро приведёт к смерти, даже если такая реанимация окажется успешной. Противоречивые мнения встречаются в вопросах медицинского оплодотворения и репродуктивных технологий, использования стволовых клеток, генной инженерии и ассистированного самоубийства или эвтаназии.
Эти вопросы часто граничат с этическими традициями и установками общества, религией и государственной политикой. Дискуссии об этих очень серьёзных этических измерениях обеспечивают то, что медицина развивается не в вакууме, а всегда развивается вместе с ценностями общества, государства или даже всего человечества.
Противоречия становятся движущей силой только тогда, когда они основаны на аргументах, фактах и данных. Если противоречие заключается просто в том, что убеждённость и вера одного участника дискуссии противостоят фактам и исследованиям другого, то это уже не научная дискуссия, а дезинформация. В классической форме в медицинской дискуссии рассматриваются публикации и задаётся вопрос — убедительна ли методика, учтены ли смешивающие факторы, учтены ли другие факторы.
Противоречия — это трение между двумя поверхностями. Оно создаёт тепло и энергию. Без этого трения медицина была бы статичной и, вероятнее всего, до сих пор лечила бы болезни кровопусканием (в Средние века это был основной метод медицины) и приготовленным аптекарем бальзамом от всех недугов (таким был и бальзам Кунце, предшественник Рижского чёрного бальзама), потому что «все так делают».
Только оспариванием мнения удалось избавиться от ошибочных догм и трагических предположений
В истории есть бесчисленное множество примеров, когда единодушное мнение оказывалось трагически ошибочным. Если кто-то высказывает противоречивое мнение, это служит предупреждающим сигналом. Если в медицине не хватает оппозиции, она становится самодовольной, а слепая вера в собственную правоту приводит к ещё большим катастрофам.
И поэтому я хочу рассказать два исторических сюжета о том, как отдельные врачи выступили против принятого порядка, что изменило мировое мнение, пока медицинское сообщество, а позднее и политики, и общество не признали некоторые вещи плохими. Эти истории будут о талидомиде и курении табака
Трагедия талидомида
Итак, первый пример — это история, которую в истории медицины называют трагедией талидомида (нередко — скандалом с Контерганом, под таким названием талидомид продавался в Германии).
Талидомид в начале 50-х годов прошлого века разработала швейцарская фармацевтическая компания “CIBA”, а затем “Chemi Grunenthal” начала производить его в виде таблеток “Contergan”. Первоначально этот препарат широко продавался и рекламировался как успокаивающее средство, позволявшее пациентам крепко заснуть и проснуться на следующее утро без симптоматики, похожей на похмелье; при этом у талидомида по сравнению с популярными в прошлом веке барбитуратами был низкий риск формирования лекарственной зависимости.
Исследователи препарата провели базовые тесты в соответствии с представлениями прошлого века, и считалось, что талидомид не оказывает токсического воздействия на людей. В отличие от современного уровня исследований, талидомид не анализировался с точки зрения потенциально опасного тератогенного (такого, которое, воздействуя на эмбрион человека или животного, вызывает уродства организма или необычные, не соответствующие естественной структуре образования) действия.
Во второй половине пятидесятых годов прошлого века талидомид стал популярным среди беременных, поскольку уменьшал тошноту и рвоту, а его противорвотное действие уменьшало боли. Широкому применению среди беременных способствовало то, что препарат можно было приобрести без рецепта и он был доступен по приемлемой цене.
После того как в Японии, Австралии и Европе талидомид стал широко применяться, врачи заметили связь между матерями, принимавшими талидомид, и врождёнными мутациями у их детей. Врачи Видукинд Ленц и Уильям Макбрайд доказали связь между применением талидомида будущими матерями и врождёнными мутациями. В целом было доказано, что из-за применения талидомида по меньшей мере 10 000 детей в мире родились с фокомелией.
Фокомелия (Phocoemelia) — это врождённое уродство, при котором кисти рук и ноги прикреплены к телу ребёнка, отсутствуют или очень слабо развиты. Кроме того, тератогенность талидомида проявлялась также в виде уродливых ушей, паралича лица, поражений внутренних органов, дефектов глаз и врождённого порока сердца. Позднее была доказана и связь талидомида с большим числом выкидышей.
В 1961 году талидомид был изъят с рынка.
Как борьба против курения табака создала глобальную современную медицинскую науку?
Сегодня это кажется невозможным, однако ещё столетие назад курение считалось лечебным методом при лечении отдельных заболеваний верхних дыхательных путей и лёгких. На пачках папирос был изображён врач, выпускающий густой дым.
Сегодня кажется само собой разумеющимся, что курение вызывает рак лёгких, однако в пятидесятые годы прошлого века, как следствие двух мировых войн, курили почти все.
Табак был своего рода утешением во всех траншеях, и если он и не расслаблял напряжённые нервы, то служил способом скоротать время. Хотя учёные понимали, что курение вредно, трудно было доказать, что курение вызывает рак, потому что курили и больные, и здоровые. Был изобретён стрептомицин, заболеваемость туберкулёзом значительно снизилась, но число случаев рака лёгких выросло в 15 раз. В то время рак лёгких был практически неизлечим.
В 1947 году Комиссия медицинских исследований Англии попросила врачей больницы Св. Варфоломея Бредфорда Хилла, Эдварда Кенневея и главного медицинского статистика правительства Перси Стока выяснить, может ли курение быть причиной роста числа смертей от рака лёгких. К ним присоединился и молодой врач Ричард Долл.
Главная проблема заключалась в том, что 90% мужчин были курильщиками, а почти все жители Великобритании — так или иначе — были пассивными курильщиками. Недостаточно было выяснить — курит человек или нет. Нужно было узнать, сколько человек курит, оценить возраст, пол, городской он или сельский житель, род занятий, воздействие загрязнения воздуха, тип отопления дома. В анамнез курения входили возраст начала курения, возраст прекращения, число выкуриваемых сигарет в день, употребление сигарет или трубки.
Начиная с апреля 1948 года врачи из 21 лондонской больницы сообщали Доллу о любом пациенте с подозрением на рак лёгких. Долл направлял к этому человеку социального работника, который интервьюировал больного. Долл выяснил, что 99,7% пациентов с раком лёгких были курильщиками. Когда пациентов разделили на подгруппы по числу выкуриваемых сигарет, выяснилось, что у тех, кто курит больше, риск рака лёгких выше.
Сегодня мы в этом факте уверены, но в середине прошлого века всё было совсем иначе. Курение тогда было составной частью любого общественного и не столь общественного (например, сексуальных отношений) мероприятия. Директор Комиссии медицинских исследований Гарольд Химсворт серьёзно рекомендовал Бредфорду Хиллу и его коллегам провести повторное исследование перед публичным объявлением результатов.
Бредфорд Хилл искал ещё какой-то способ доказать этот факт и придумал совершенно новый метод исследования. Предыдущее исследование «случай — контроль» было ретроспективным, однако если упомянутые результаты действительно были верны, аналогичные данные должны были появиться и при проведении исследования в будущем.
Нужно было опросить большое количество мужчин и женщин, выяснив их жизненные привычки, включая курение, и посмотреть, что с ними произойдёт через несколько лет. Так возникло проспективное, или когортное, исследование, которое дало возможность найти ответ на простой вопрос: от чего умирают курильщики. Бредфорд выбрал для исследования 60 000 врачей из Медицинского регистра, которые могли достоверно ответить на его вопросы. Нельзя было придумать лучшего способа пропагандировать вред курения, чем распространять информацию среди врачей. Если бы о вреде курения узнал и убедился врач, этот факт дошёл бы и до пациентов.
В 1951 году Бредфорд отправил письмо в British Medical Journal, в котором задал вопрос: “Do you smoke?”
В короткий срок, примерно через два с половиной года, Бредфорд получил результаты от 40 000 респондентов. 789 умерли, из них — 36 от рака лёгких. Когда результаты были сведены в таблицы, обнаружилась выраженная дозозависимая связь. Чем больше сигарет выкуривалось, тем больше было смертельных случаев.
Это составляло 0,48% на 1000 врачей, которые выкуривали 1 сигарету табака в день, до 0,67% среди тех, кто курил 15 сигарет, и 1,14% среди тех, кто курил 25 сигарет в день. В 1993 году Ричард Долл обобщил исследование Бредфорда Хилла. 20 000 врачей — почти половина респондентов — умерли, из них 83 от рака лёгких.
В результате был сделан математический вывод: у тех, кто курит 25 и более сигарет в день, риск заболеть раком лёгких возрастает в 25 раз по сравнению с малокурящими, но более чем на 2 порядка выше, чем у некурящих.
Таким образом, Бредфорд Хилл открыл путь статистическим методам, которые теперь используют тысячи учёных и врачей по всему миру. Рандомизированное контролируемое исследование заменило получение знаний путём клинического наблюдения. Однако Бредфорд также предупреждал о плохо проведённых исследованиях, которые скрываются за статистическими методами и терминами, но на самом деле не только ничего не говорят, но могут быть даже опасны, поскольку уводят от истины.
Он также предупреждал, что результаты могут быть преувеличены ради получения желаемых выводов. Известная цитата учёных, автора которой я, правда, не нашёл, звучит так: «Рандомизированные исследования — это новый вид алхимии. Они обещают не превратить металл в золото, а трансформировать статистические свиные уши в научные шёлковые кошельки.»
Итак — исследования влияния курения на возникновение болезней изменили не только отношение человечества к этому смертельному наркотику — табаку, но и саму науку.
Выводы
Медицина — это противоречивое мышление. Хорошо, что каждый врач, диагностируя, леча или реабилитируя пациента, использует свои знания, опыт, найденную в литературе и собранную им самим информацию. Я хотел включить в эту статью описание того, что нередко назначается чрезмерно большое количество и разнообразие лекарств (полипрагмазия), но сделаю это в другой статье. Я категорически против мнения общества и медиа — высмеивать и поносить врачей (требовать аннулирования сертификатов), которые порой говорят что-то такое, что в данный момент не соответствует мнению большинства или «медицинской поваренной книги».
